Artículo de Sonia de Lama Pérez, Ana Costa Martínez y María Rodríguez Antón del Depto. de Terapia Ocupacional - Unidad de Neurorrehabilitacion Infantil del Hospital de Manises, Valencia (España), presentado en la I Jornadas FREMAP de Terapia Ocupacional en Patología Física y Neurocognitiva.

INTRODUCCIÓN Actualmente existe un consenso en considerar la parálisis cerebral infantil (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una lesión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo. La prevalencia global se sitúa entre 2-3 por cada 1000 nacidos vivos, y ello la convierte en una de las principales causas de discapacidad infantil.

Aproximadamente el 30% de niños con PC presentan hemiparesia, que se manifiesta como afectación motora predominante en un hemicuerpo, y causa una limitación funcional substancial en el desempeño de las actividades de la vida diaria. El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, entre otros.

Asociado a la patología, la función del miembro superior más afectado se ve comprometida encontrando en la mayoría de los casos cambios en la estructura, el tono y la longitud muscular, déficit de propiocepción y percepción táctil, debilidad muscular, dificultades en el control motor, etc. que en definitiva limitan la participación del niño.

Diversas intervenciones han demostrado mejorías de la función manual en casos de PC infantil, aunque los estudios revisados varían en cuanto al tamaño muestral, el control de variables y la interpretación de resultados. La intervención más comúnmente empleada en el ámbito pediátrico es la terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (TMIR), que consiste en un entrenamiento unimanual intensivo unido a una restricción del movimiento del miembro superior menos afecto. Otro abordaje terapéutico cada vez más empleado, aunque de momento menos estudiado, es la terapia bimanual intensiva (HABIT), que consiste en la práctica de tareas que requieren el uso combinado de ambas manos para alcanzar un resultado satisfactorio. Con ello se pretende desarrollar el uso de la mano más afecta y mejorar la coordinación bimanual. Este tipo de abordaje bilateral ha demostrado beneficios substanciales en la población pediátrica.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

IF, varón de 2 años y 9 meses de edad con diagnóstico de hemiparesia derecha asociada a parálisis cerebral infantil.

Antecedentes personales:

Madre 35 años con hemiparesia derecha residual congénita.

Embarazo: Natural. Controlado. La madre niega hábitos tóxicos.

Parto: Inicio espontáneo. EG: 36+4 semanas. Vaginal. No instrumental. Apgar 9/10. Peso: 2140 gr.

Periodo neonatal: ingresó en Neonatos por bajo peso y distrés respiratorio. Fue trasladado a la Unidad de Cuidados intensivos Neonatales intubado y ventilado el primer día de vida. Recibe alta el 6º día de vida.

Otros antecedentes: Controlado en Rehabilitación por tortícolis y aplanamiento occipital.

Desarrollo Psicomotor: Sostén cefálico 3 meses, sonsrisa social 3 meses, sedestación 9 meses, deambulación 18 meses. Escolarización: acude a la guardería desde los 2 meses y medio, hasta el mediodía.

TRATAMIENTO

De acuerdo a la bibliografía consultada, desde el departamento de Terapia Ocupacional, y en coordinación con el servicio de Medicina Física y Rehabilitación, se decide implementar un protocolo que combina la terapia bimanual con la terapia por restricción del lado sano en un caso de hemiparesia infantil secundaria a PC.

Objetivo del tratamiento:

- Aumentar la frecuencia de uso y la calidad de movimiento del miembro superior derecho durante el desempeño de actividades de la vida diaria y en el juego.

Por las características del niño y la familia se decide formar a los padres (principales cuidadores) para que durante un mes lleven a cabo el protocolo en el contexto natural del niño.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN

Tipo de Terapia Intensiva

Duración 3 semanas

Duración TMIR / HABIT 2 semanas / 1 semana

Tratamiento en entorno clínico 1h a la semana

Práctica estructurada en el domicilio 5h a las semana

Método de restricción Film

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN

CATEGORÍA                                               HERRAMIENTA

Medida del desempeño                          bimanual Assisting hand assesment (AHA)

Autonomía                                                 WeeFIM

Desarrollo de la prensión                    EDPA (erhardt developmental prehension assessment)

CONCLUSIÓN

La combinación de la Terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (TMIR) con la terapia bimanual intensiva (HABIT) resulta efectiva no sólo en la mejora funcional del miembro superior afecto, sino que también contribuye a un mayor uso y participación de este miembro en actividades bimanuales. Se aprecian cambios tras la intervención registrados tanto de manera cualitativa como cuantitativa; asimismo la familia refiere un mayor uso de la extremidad afecta en todas las actividades.

No obstante estos resultados deben considerarse preliminares e interpretarse con cautela, siendo conveniente llevar a cabo futuras investigaciones de alta calidad metodológica que puedan confirmar la eficacia de la combinación terapéutica de ambos abordajes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Case-Smith, J; Deluca, S; Stevenson, S; Ramy, S. (2012). Multicenter randomized controlled trial of pediatric constraint-induced movement therapy: 6 months follow up. American Journal of Occupational Therapy, 66(1), 15-23. Gordon, A. M et al. (2011). Bimanual training and constraint induced movement therapy in children with hemiplejic cerebral palsy: A randomized trial. Neurorehabilitation and neural repair, 21(8), 692-702. Tovar, A; Gómez, R. (2012). Revisión sistemática sobre el tratamiento del miembro superior en la parálisis cerebral infantil hemipléjica. Fisioterapia, 34(4), 176-185